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    關鍵是要完善醫改方案的起草程序

    發布日期: 2008-10-31 | | 【關閉窗口】

    在制定規則的時候,規則制定的程序通常影響了規則的公平性,而公平性決定了規則的可行性。甲乙雙方分一塊餡餅,如果程序是甲方負責劃分,乙方擁有選擇的優先權,那么這個程序最終會產生一個公平的結果;而如果由甲方來分,也由甲方優先選擇,那么結果多半是不公平的。另一個例子是狐貍給兩個小熊分餡餅,由于分配不均,兩個小熊發生爭執,這時狐貍便交替地把較大的部分咬一口,不斷造成分配不均,而狐貍從中漁利。這個故事告訴我們在制定規則過程中,不能有人從中謀取私利。因此,程序決定了公平性,決定了成敗。

    醫藥衛生體制的改革方案關系到全國人民的切身利益,這個方案的制定與城市和農村的民眾、政府機構(包括發改委、勞動和社會保障部、衛生部等)、醫院、醫務人員、醫藥企業、商業保險公司等諸多方面的利益密切相關,我們將這些相關方面稱為醫改方案的“利益攸關方”。

    由于上述利益攸關方在醫療體系中都起到各自的重要作用,都是醫改方案的實施中不可缺少的方面,因此在醫改方案的起草過程中,所有利益攸關方都應當充分表到自己的訴求,而醫改方案應當能夠至少滿足各方的訴求底線,并且隨著醫療衛生體系的不斷完善各方都能夠取得更大的利益,也就是說醫改方案應當是一個“多贏”的方案。如果起草的醫改方案不能滿足這個基本要求,那么這個方案就不具備可行性。

    我認為目前這個《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》的起草過程存在以下問題:

    1. 各個利益攸關方沒有充分地表達各自的訴求和意見,至少沒有作為起草這份重要文件的第一步,把這些訴求公布于眾,我們也沒有看到各個利益攸關方的爭論和妥協的過程,因此,我們無法相信這個《征求意見稿》能夠真正滿足各個利益攸關方的利益。

    2. 我們知道有十幾個政府機構在參與醫藥衛生體制改革方案的起草,最終是由發改委和衛生部主持的。由于發改委和衛生部在我國的醫療衛生體系中都有著各自的利益:發改委負責醫療和藥品的定價;而衛生部代表了國立大醫院的利益。因此,如果有這兩個部門來負責起草并最終拿出來的《征求意見稿》,很難避免有偏護各自利益的嫌疑。

    我們知道醫療服務價格和藥品價格的調整和定價機制是醫改最重要的內容之一,而在這份《征求意見稿》中我沒有看到有對如果進行價格改革進行任何描述。醫藥經濟學在我國已經研究了20多年,而至今仍然被束之高閣,藥品的定價仍然只參考生產成本和和利益潤率,從來沒有與既往的疾病治療成本、效果相比較。既然發改委沒有能力對醫療服務和藥品科學地定價,為什么還要把持著這個權力?為什么在這個《征求意見稿》中回避了價格問題的討論?是不是為了保護其利益?

    有很多聲音質疑衛生部至今仍然在充當國有大醫院的“總院長”角色,可以看出這份《征求意見稿》也在刻意回避了占有全國70%以上醫療資源的大醫院的改革,沒有講到如何規范這些大醫院的醫療服務,如何對其進行監管。規范和監管醫療服務需要標準,衛生部的一個重要職責是制定各種疾病的診斷和治療標準,只有有了標準,醫療保障基金的管理部門和保險公司才能與醫療機構一起制定出合理的醫療服務價格,才能制定保障金和保費的收取標準,才能依據標準支付醫療費用。我國的醫療衛生體制改革之所以那么多年沒有進展,找不到方向很大程度上歸因于衛生部在制定醫療服務價格標準上沒有做出明顯進展,這是不能不說是嚴重的失職!

    3. 醫藥衛生體制改革方案的起草過程不夠公開透明。據說衛生部、北京大學、復旦大學、世衛組織、麥肯錫等8-9個單位在獨立起草醫改方案,而最后拿出來的《征求意見稿》卻只有一個文本,公眾沒有機會看到各個單位獨立起草的草案,無法比較,而這是不公平的。公眾不知道:最終向公眾征求意見的草案是誰起草的或綜合的?其他各方的意見是什么,那些意見在最終的草案中被忽略了?

    我對這份《征求意見稿》的內容有很多意見,比如很多地方避重就輕,沒有提及如何提高醫生待遇,如何保證醫藥企業的利潤,很多主張只停留在口號上,缺少詳細可行的實施方案等,然而,最重要的問題是醫改方案的起草程序本身就存在著嚴重問題,因此,完全可以理解為什么在這個程序下拿出來的文件“讓人看不懂”和不具有可操作性。

    對于醫改方案的起草程序,我有以下建議:

    1. 首先要有一個與醫療衛生體系完全沒有干系,同時具有最高權力的部門負責醫改方案的起草,例如國務院總理或其指定的一名副總理,這位最高領導只堅持基本原則(例如溫總理提出的“四個滿意”)并負責程序管理,對具體的方案不帶有任何傾向性。

    2. 國家根據財政收入情況提出國家能夠承擔的醫療衛生經費水平,提出經費使用方向和要達到的最終原則目標,而醫改方案必須要滿足上述方向和目標。

    3. 確定醫藥衛生體制的各個利益攸關方,至少應當包含以下各方:

    (1)中央和地方政府:因為醫改方案也是一項重要的政治行為;

    (2)財政部:負責醫療衛生經費的撥款和管理;

    (3)發改委:代表醫藥價格管理方;

    (4)衛生部:代表醫療衛生體系和藥品的監管方;

    (5)勞動和社會保障部:代表社保基金管理方和參保人(公眾);

    (6)保險公司:代表醫療保險和健康保險服務的提供方;

    (7)醫院管理協會:代表醫院;

    (8)醫師協會:代表醫生;

    (9)制藥企業協會:代表制藥企業;…………

    最后三個協會所代表的醫院、醫生和制藥企業的參與是非常重要的,因為這三方是醫療服務和藥品的實際提供方。

    4. 上述各個參與方在其所代表的群體中進行充分的民主討論,提出各自在醫改中的意愿和訴求,并將這些訴求公布于眾。各個參與方與其把自己裝扮成代表所有各方的利益,不如明確自己是代表著特定的利益攸關方,也就是說都要戴上帶有不同顏色的帽子。頭腦風暴有一個“六頂帽思考法”,讓六個人分別代表不同的態度對一個提案發表看法,與此相似,醫改方案的制定需要各方大膽地站在自己代表的利益攸關方的立場,并以大局出發拿出自己的意見和想法。

    5. 由一家或多家完全中立的研究機構或咨詢公司共同起草醫改方案。在起草過程中要充分地與各個利益攸關方進行溝通,在各方提出的意見和想法之中進行協調,兼顧各方的利益,提出一個初步的草案,通過進一步公開透明的爭論和協調,得到多方都可接受的方案。


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