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          國家醫療保障局辦公室關于印發按病種分值付費(DIP)醫療保障經辦管理規程(試行)的通知(醫保辦發〔2021〕27號)

          發布日期: 2021-08-03 | | 【關閉窗口】

           

          各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局:

          現將《按病種分值付費(DIP)醫療保障經辦管理規程(試行)》印發給你們,請結合實際,認真貫徹落實。

                                                                                                                                            國家醫療保障局辦公室

                                                                                                                                                       2021年5月20日

                                                   按病種分值付費(DIP)醫療保障經辦管理規程(試行)

          為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》,深化醫保支付方式改革,提高醫療保障基金使用效率,積極穩妥推進區域點數法總額預算和按病種分值付費,規范按病種分值付費(DIP)的經辦管理工作,制定本規程。

          第一章   總  則

          第一條   DIP是深化醫保支付方式改革的重要組成部分,是符合中國國情的一種原創付費方式。DIP以大數據為支撐,把點數法和區域總額預算相結合,引導醫療衛生資源合理配置,體現醫務人員勞務價值,保障參保人員基本醫療需求,推進醫保基金平穩高效運行。

          第二條   醫療保障經辦機構(以下簡稱經辦機構)按照國家醫療保障政策要求,積極推進DIP經辦管理服務工作,做好協議管理,開展數據采集和信息化建設,建立區域總額預算管理,制定分值等指標,開展審核結算、考核評價、稽核檢查,做好協商談判及爭議處理等經辦管理工作。同時,建立激勵約束和風險分擔機制,激勵定點醫療機構建立健全與DIP相適應的內部管理機制,合理控制醫療費用,提高醫療服務質量,有序推進與定點醫療機構按病種分值付費方式結算。

          第三條   省級經辦機構要切實落實指導和組織責任,指導統籌地區制定適合本統籌地區的DIP經辦管理規程、扎實推進規程落實,并對經辦運行情況進行監測評估。省級經辦機構應當依據本規程制定全省DIP付費經辦管理規程。

          第四條   DIP業務的主要內容包括:

          (一)完善協議管理,建立健全醫保經辦機構與定點醫療機構協商談判機制;

          (二)按照全國統一的業務和技術標準,加強數據治理,為DIP業務開展提供支撐;

          (三)實施區域總額預算管理,合理制定DIP支付預算總額;

          (四)確定統籌地區病種分值和醫療機構等級系數;

          (五)開展審核及月度預結算,也可按月結算;

          (六)開展年度清算,計算各定點醫療機構DIP年度清算醫保基金支付金額;

          (七)強化DIP全流程監測,加強考核評價。

          第五條   DIP主要適用于統籌地區醫保住院醫療費用結算(包括日間手術等)。

          第二章   協議管理

          第六條   DIP納入協議管理。經辦機構與定點醫療機構通過簽訂醫療保障服務協議,明確雙方權利義務。可單獨簽訂DIP醫療服務協議,也可在現有醫療服務協議基礎上,增加與DIP管理相關的條款內容。

          第七條   協議內容包括DIP數據報送、費用審核、申報結算、費用撥付及爭議處理等內容。根據DIP管理需要,完善協議管理流程,規范DIP經辦管理程序,強化定點醫療機構履約責任。

          第八條   按照《醫療保障基金使用監督管理條例》(國令第735號)及《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》(國家醫療保障局令第2號)要求,對定點醫療機構在DIP付費中發生的高套分值、診斷與操作不符等違約行為進行重點關注并提出具體處理辦法。

          第三章   信息系統建設與數據采集

          第九條   統籌地區應加快全國統一的醫保信息平臺落地實施應用,加強數據治理,為DIP業務提供支撐,實現DIP業務所屬的數據采集及質量管理、DIP病種分組及分值賦值、定點醫療機構等級系數的計算與生成、定點醫療機構數據處理及分值計算、審核結算管理、監控預警等功能。
          第十條   統籌地區要指導定點醫療機構建立醫院信息系統并根據DIP業務需要進行信息系統升級改造,做好醫保信息系統的數據接口。
          第十一條   加強對定點醫療機構上傳數據工作指導、培訓及數據質量管理,從及時性、完整性、合理性和規范性等方面進行審核,發現問題數據應及時反饋定點醫療機構核查并重新采集上傳。


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          來源:國家醫保局

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